Surat Pernyataan dari Kepala Desa Tentang Keabsahan Data

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN / KEABSAHAN DATA

Nomor:......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                :     ........................................................................

Tempat Tanggal Lahir      :     ........................................................................

Alamat                             :     ...............................................................................                                                                                    ...............................................................................

Telp                                  :     ........................................................................

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang dilampirkan dalam berkas ini adalah benar. Dan apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pamekasan, ...............................  2015

Kepala Desa

                                                                  Materai Rp.6000

(……………………………………….)